安心无忧住院给付医疗保险条款

 

（华夏保发[2009]337号文，2009年9月呈报中国保险监督管理委员会备案）

 

在本条款中，“您”指投保人，“我们”和“本公司”指华夏人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“安心无忧住院给付医疗保险合同”。

 

���

 

您与我们订立的合同

 

1.1

 

合同构成

 

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、健康告知书、变更申请书、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

 

1.2

 

合同成立与生效

 

一、您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

 

二、本合同生效日在保险单上载明。保险费约定支付日以该日期计算。

 

1.3

 

投保年龄

 

指投保时被保险人的年龄，投保年龄以周岁计算，本合同接受的投保年龄为4周岁至55周岁，可续保至64周岁。本合同的投保年龄范围须符合我们当时的投保规则。

 

���

 

我们提供的保障

 

2.1

 

保险责任

 

一、在本合同有效期间内，若被保险人因意外伤害，或于本合同生效之日起90日后因意外伤害以外的原因发生疾病，并经本合同约定的医疗机构诊断确定必须住院治疗且正式办理住院手续入院治疗，我们将根据被保险人入住本合同约定的医疗机构治疗的住院日数，按照以下约定给付保险金：

 

(一)住院津贴

 

被保险人因疾病或意外伤害住院的，我们按被保险人实际住院日数减3日得到的日数乘以您投保的住院津贴日额所得数额给付住院津贴。被保险人实际住院日数超过20日的，应事先通知我们，我们有权对被保险人的身体状况进行公正评估以确定合理住院日数。若未事先通知我们，则住院津贴的给付以20日为限。对于同一次住院，住院津贴的累计给付天数不超过90日。

 

(二)住抢救室、ICU病房、烧伤病房津贴

 

被保险人因实际需要进住抢救室、ICU病房、烧伤病房治疗时，我们除按上述第（一）项约定给付住院津贴外，另依您投保的住院津贴日额的2倍乘以被保险人实际进住抢救室、ICU病房、烧伤病房的日数所得的数额给付抢救室、ICU病房、烧伤病房津贴。我们对同一次住院给付本项保险金的日数以20日为限。被保险人于同一日内分别进住抢救室、ICU病房或者烧伤病房治疗，以1日计。

 

(三)住院前门诊津贴

 

第 2 页,共 8 页

 

被保险人在住院治疗前一周内，因同一事故而接受门诊治疗且发生门诊诊查或治疗费用者，我们依您投保的住院津贴日额乘以实际门诊日数所得的数额给付住院前门诊津贴。我们对同一次住院给付本项保险金的日数以2日为限。

 

(四)急诊津贴

 

若被保险人在办理住院手续前发生急诊费用，我们依您投保的住院津贴日额给付急诊津贴，我们对同一次住院给付本项保险金的日数以1日为限。

 

(五)紧急救护车使用津贴

 

若被保险人在住院期间使用紧急救护车，我们依您投保的住院津贴日额给付紧急救护车使用津贴，我们对同一次住院给付本项保险金的日数以1日为限。

 

二、上述第（二）、（三）、（四）、（五）项保险金的给付以第（一）项保险金的给付为前提，若被保险人依本合同约定不能取得第（一）项保险金，则不能取得其他各项保险金。

 

三、若被保险人因急诊未在本合同约定的医疗机构就诊的，应在就诊之日起3日内通知我们，并根据病情好转情况及时转入本合同约定的医疗机构；若因特殊情况确需在非本合同约定的医疗机构就诊的，应向我们提出书面申请，我们在接到书面申请后3日内给予答复。我们同意被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊的，依据被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊的住院日数，我们按照本合同约定给付保险金；未经我们同意被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊的，对被保险人在非本合同约定的医疗机构就诊的住院日数，我们不承担保险责任。

 

2.2

 

责任免除

 

在本合同有效期间内，因下列情形之一造成被保险人住院治疗的，我们不承担给付保险金的责任，本合同继续有效：

 

(一) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

 

(二) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

 

(三) 被保险人主动吸食或注射毒品；

 

(四) 被保险人故意自伤；

 

(五) 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

 

(六) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

 

(七) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

 

(八) 核爆炸、核辐射或核污染；

 

(九) 被保险人因精神疾病、酗酒或受酒精的影响、未遵医嘱使用管制药物或处方药物、未按照说明书所示的内容使用非处方药物或有毒物质；

 

(十) 被保险人因妊娠（含异位妊娠）、流产、分娩（含难产）、避孕及节育（含绝育）手术、绝育后复通、药物过敏、食物中毒、椎间盘突出症、整容手术或其他医疗事故；

 

(十一) 被保险人因美容手术、外科整形手术、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设施的装配、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗；

 

(十二) 被保险人参加任何潜水、滑水、跳伞、动力伞、滑翔翼、蹦极跳、搭乘或驾驶有固定航线的付费民用商业航空班机以外的飞行器具、攀岩、探险、武术、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

 

(十三) 被保险人在本合同生效前的既往症，但在投保单上告知并经我们同意承

 

第 3 页,共 8 页

 

保的，不在此限；

 

(十四) 被保险人患遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、染色体异常或缺陷；

 

(十五) 被保险人作为器官捐献者摘除捐献器官。

 

2.3

 

保险金额

 

一、本合同的保险金额为您在投保时选定的住院津贴日额，投保时的保险金额须符合我们当时的投保规则。住院津贴日额须为人民币30元的整数倍。

 

二、您可依我们的要求申请增加或减少本合同的保险金额，若该金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。

 

2.4

 

保险期间

 

一、本合同的保险期间为1年，自本合同生效日零时起算。

 

二、本合同保险期间届满时，如果您满足我们的续保条件且您已交付续保保险费，经我们审核同意续保，则本合同的保险期间将顺延1年，续保保险费根据续保时被保险人的年龄、住院津贴日额以及当时的保险费率确定。

 

���

 

保险金的申请

 

3.1

 

受益人

 

除另有约定外，本合同各项保险金的受益人为被保险人本人。

 

3.2

 

保险事故通知

 

您、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知我们。若故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生或虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

 

3.3

 

保险金申请

 

一、在本合同有效期间内，若发生符合本合同约定的保险金给付情形，受益人可向我们申请给付保险金，但应当按照下列约定的程序和条件进行：

 

由申请人填写保险金给付申请书，并凭下列资料向我们申请给付保险金：

 

(一)保险合同；

 

(二)申请人的有效身份证件；

 

(三)由本合同约定的医疗机构出具的门、急诊医疗手册或病例，诊断证明，出院小结或住院病历，医疗费用收据或医疗保险分割单的影印件，医疗费用结算清单或处方的影印件；

 

(四)公安部门、县级以上人民政府其他有关部门出具的意外事故证明；

 

(五)所能提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他资料。

 

二、保险金作为被保险人遗产时，申请人还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

 

三、上述申请资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关资料。

 

3.4

 

保险金的给付

 

一、 我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

 

二、 我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

 

三、 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

 

四、我们在收到保险金给付申请书及本合同约定的资料之日起60日内，对给付

 

第 4 页,共 8 页

 

保险金的数额不能确定的，根据已有资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，再给付相应的差额。

 

3.5

 

诉讼时效

 

申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

���

 

保险费的交纳

 

4.1

 

保险费的交纳

 

一、 本合同的保险费根据被保险人的年龄、住院津贴日额确定。

 

二、 本合同的交费方式和交费期间由您和我们约定并在保险单上载明。

 

三、分期交付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当在每个保险费约定支付日之前交纳当期保险费。

 

���

 

合同解除和变更

 

5.1

 

您解除合同的手续及风险

 

一、若您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料：

 

（一）保险合同；

 

（二）您的有效身份证件。

 

二、自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。若本合同在终止之前未发生保险金给付，我们自收到解除合同申请书之日起30日内退还本合同的未满期净保费；若本合同在终止之前已发生保险金给付，我们将不退还任何费用。

 

三、您解除合同会遭受一定损失。

 

5.2

 

合同变更

 

一、本合同生效后，如您需变更本合同的内容，应当向我们提出变更合同的申请，在您与我们达成一致后，可以对合同约定事项进行变更，变更可以用在保险合同上批注、附贴批单的方式进行。

 

二、若被保险人已经就诊，则我们不接受本合同任何内容的变更申请，但联系方式的变更除外。

 

5.3

 

联系方式变更

 

为保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给您。

 

���

 

明确说明与如实告知

 

6.1

 

明确说明

 

一、 订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

 

二、 对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

 

6.2

 

如实告知

 

一、我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您和被保险人应当如实告知。

 

二、若您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的，我们有权解除本合同。

 

三、若您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

 

第 5 页,共 8 页

 

四、若您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

 

五、我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

 

6.3

 

本公司合同解除权的限制

 

前款约定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

 

���

 

其他需要关注的事项

 

7.1

 

年龄错误

 

您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，若发生错误按照下列方式办理：

 

（一）您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的，在保险事故发生之前我们有权解除合同，并向您退还本合同的未满期净保费。我们行使合同解除权适用“本公司合同解除权的限制”的约定。

 

（二）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，我们在给付保险金时按实交保险费与应交保险费的比例给付。

 

（三）您申报的被保险人年龄不真实，致使您实交保险费多于应交保险费的，我 们会将多收的保险费无息退还给您。

 

7.2

 

争议处理

 

在本合同履行过程中发生任何争议，当事人应根据本合同约定选择下列两种方式之一予以解决：

 

一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选定的仲裁委员会，按其当时有效的仲裁规则仲裁解决。

 

二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向本合同签发地有管辖权的人民法院起诉。

 

���

 

释义

 

8.1

 

周岁

 

指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

 

8.2

 

有效身份证件

 

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

 

8.3

 

保险费约定支付日

 

指本合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根据交费方式确定）的对应日。若当月没有对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

 

8.4

 

住院

 

指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

 

8.5

 

住院日数

 

指被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数。

 

8.6

 

同一次住院

 

指被保险人因同一疾病或意外伤害事故需间歇性入住医院治疗，并且前次出院与

 

第 6 页,共 8 页

 

后次入院日期间隔未达90日，则视为同一次住院。

 

8.7

 

既往症

 

指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或已有的症状。

 

8.8

 

酗酒

 

指酒精摄入过