泰康人寿保险股份有限公司

 

 

泰康附加吉祥住院津贴医疗保险条款

 

 

（2010 年5 月向中国保险监督管理委员会备案）

 

 

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“泰康附加吉祥住院津贴医疗保险合同”，“被保险人”指本附加合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。

 

 

1. 您与我们订立的合同

 

 

1.1 合同构成 本附加合同由主合同投保人申请，经我们同意，附加于主合同。本附加合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

 

 

1.2 合同成立及生效

 

 

除另有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明。保单年度（见9.1）、保险费约定交纳日（见9.2）均依据本附加合同的生效日为基础进行计算。

 

 

1.3 犹豫期 自您签收本附加合同之日起，有10 日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本附加合同，如果您认为本附加合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加合同，我们将向您无息退还保险费。解除本附加合同时，您须填写解除合同申请书，并提供本附加合同、您的有效身份证件（见9.3）及您所交保险费的发票。自我们收到您的解除合同申请书时起，本附加合同即被解除，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任。

 

 

2. 我们提供的保障

 

 

2.1 住院日额 本附加合同的住院日额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。

 

 

2.2 保险期间 本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同，并在保险单上载明。

 

 

2.3 等待期 被保险人在本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起90 日

 

 

内非因意外伤害（见9.4）住院（见9.5），我们不承担给付保险金责任，这90 日称为保险责任等待期。被保险人在等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院（见9.6）的治疗，无论是否延续至等待期后，我们均不承担给付保险金责任。被保险人因意外伤害住院，保险责任无等待期。

 

 

2.4 保险责任 在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：

 

 

如果被保险人经医院（见9.7）确诊因意外伤害必须住院治疗，我们根据被保险人每次在二级及以上医院的实际住院天数和本附加合同约定的住院日额，按下列公式计算并向被保险人给付住院津贴保险金，即：被保险人每次住院获得的住院津贴保险金 ＝ 实际住院天数 × 住院日额。如果被保险人在等待期后经医院确诊非因意外伤害必须住院治疗，我们根据被保险人每次在定点医院（见9.8）的实际住院天数和本附加合同约定的住院日额，按下列公式计算并向被保险人给付住院津贴保险金，即：被保险人每次住院获得的住院津贴保险金 ＝ （实际住院天数-3） × 住院日额。被保险人在本附加合同有效期内接受住院治疗的，若与该住院视为同一次住院的治疗延续至本附加合同期满日后，我们仍承担保险金给付责任。对于同一次住院治疗，住院津贴保险金的给付天数最高以180 日为限；对于多次住院治疗，累计住院津贴保险金的给付天数以1000 日为限。被保险人在本附加合同有效期内累计住院给付天数满1000 日，本附加合同终止。

 

 

2.5 责任免除

 

 

因下列情形之一导致被保险人发生住院的，我们不承担给付保险金的责任：

 

 

（1） 在中国大陆（见9.9）以外的国家或地区接受治疗；

 

 

（2） 未书面告知的既往症（见9.10）、保险单中特别约定的除外疾病；

 

 

（3） 遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

 

 

（4） 感染艾滋病病毒或患艾滋病（见9.11）期间、性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；

 

 

（5） 不孕不育治疗、避孕、节育（含绝育）、子宫体腔内妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖，或由前述任一原因引起的并发症；

 

 

（6） 《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲类及乙类法定传染病（不含病毒性肝炎），或国家有关法律、法规、规范性法律文件规定的法定传染病。前述传染病定义以被保险人入院当日《中华人民共和国传染病防治法》或国家有关法律、法规、规范性法律文件的规定为准；

 

 

（7） 疗养、康复治疗（见9.12）、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗（见9.13）、安装假肢、非意外事故所致的整容手术；

 

 

（8） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

 

 

（9） 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

 

 

（10） 被保险人醉酒（见9.14），主动吸食或注射毒品（见9.15）；

 

 

（11） 被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

 

 

（12） 被保险人酒后驾驶（见9.16）、无合法有效驾驶证驾驶（见9.17）、驾驶无有效行驶证（见9.18）的机动车（见9.19）；

 

 

（13） 被保险人从事下列高风险运动：潜水（见9.20）、跳伞、攀岩（见9.21）、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险（见9.22）、摔跤、武术比赛（见9.23）、特技表演（见9.24）、赛马、赛车；

 

 

（14） 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射、核污染。

 

 

因上述情形之一导致被保险人发生住院的，我们不承担给付保险金的责任，本附加合同在约定的期间内继续有效。

 

 

3. 保险金的申请

 

 

3.1 受益人 除另有指定外，住院津贴保险金受益人为被保险人本人。

 

 

3.2 保险事故通知 您或受益人知道保险事故发生后应当在10 日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

 

 

3.3 保险金申请 在申请保险金时，住院津贴保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，

 

 

并须提供下列证明和资料的原件：

 

 

（1） 本附加合同；

 

 

（2） 住院津贴保险金受益人的有效身份证件；

 

 

（3） 医院出具的被保险人的入出院记录；

 

 

（4） 医院出具的被保险人的诊断证明；

 

 

（5） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

 

 

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

 

 

3.4 保险金给付 我们在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在5 日内作出核定；情形复杂的，在30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10 日内，履行给付保险金义务。

 

 

我们未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

 

 

我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

 

 

3.5 诉讼时效 受益人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

 

4. 保险费的交纳

 

 

4.1 保险费的交纳 本附加合同的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。分期支付保险费的，在交纳首期保险费后，您应当在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。

 

 

4.2 宽限期 如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费。如果您在宽限期内未交纳保险费，则本附加合同自宽限期满的次日零时起效力中止，但本附加合同另有约定的除外。

 

 

5. 现金价值权益

 

 

5.1 现金价值 本附加合同的现金价值（见9.25）在保险单上载明。

 

 

6. 合同效力的中止及恢复

 

 

6.1 效力中止 在本附加合同效力中止期间，我们不承担保险责任。

 

 

6.2 效力恢复 本附加合同效力中止之日起2 年内，您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商并达成协议，在您补交保险费之日起，本附加合同效力恢复。自本附加合同效力中止之日起满2 年您和我们未达成协议的，我们有权解除本附加合同，本附加合同自解除之日起终止。我们解除合同的，我们向您退还本附加合同中止时的现金价值。

 

 

7. 合同解除

 

 

7.1 您解除合同的手续及风险

 

 

如果您在犹豫期后要求解除本附加合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件：

 

 

（1） 本附加合同；

 

 

（2） 您的有效身份证件。

 

 

自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止，我们自收到解除合同申请书之日起30 日内向您退还本附加合同终止时的现金价值。您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

 

 

8. 其他需要关注的事项

 

 

8.1 效力终止 发生下列情况之一时，本附加合同效力终止：

 

 

（1） 主合同效力终止；

 

 

（2） 本附加合同约定的合同效力终止情况。

 

 

8.2 适用主合同条款

 

 

主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同：

 

 

（1） 明确说明与如实告知；

 

 

（2） 我们合同解除权的限制；

 

 

（3） 年龄性别错误；

 

 

（4） 未还款项；

 

 

（5） 合同内容变更；

 

 

（6） 联系方式变更；

 

 

（7） 争议处理；

 

 

（8） 保险事故鉴定。

 

 

9. 释义

 

 

9.1 保单年度 见主合同释义。

 

 

9.2 保险费约定交纳日 见主合同释义。

 

 

9.3 有效身份证件 见主合同释义。

 

 

9.4 意外伤害 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故,猝死不属于意外伤害。

 

 

9.5 住院 指被保险人入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院及不合理的住院。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院12 小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。不合理住院指被保险人未达到入院标准而办理入院手续或已达到出院标准而不办理出院手续的情形，入出院标准按当地卫生部门规定的《病种质量管理标准》执行。

 

 

9.6 同一次住院 与前次住院原因相同，且前次出院与下次入院间隔未超过30 天的再次住院视为同一次住院。

 

 

9.7 医院 指国家卫生部医院等级分类中的二级合格或二级合格以上的医院，但不包括主要

 

 

作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。

 

 

9.8 定点医院 指保险单上载明的医院。

 

 

9.9 中国大陆 指中华人民共和国境内的地区，但不包括香港、澳门特别行政区以及台湾地区。

 

 

9.10 既往症 指在本附加合同生效日之前被保险人已患的疾病或已有的症状。

 

 

9.11 感染艾滋病病毒或患艾滋病

 

 

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

 

 

9.12 康复治疗 指在康复医院、康复科诊治或接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。

 

 

9.13 牙齿治疗 指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

 

 

9.14 醉酒 指发生事故时当事人每百毫升血液中的酒精含量大于或等于80 毫克。

 

 

9.15 毒品 见主合同释义。

 

 

9.16 酒后驾驶 见主合同释义。

 

 

9.17 无合法有效驾驶证驾驶 见主合同释义。

 

 

9.18 无有效行驶证 见主合同释义。

 

 

9.19 机动车 见主合同释义。

 

 

9.20 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

 

 

9.21 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

 

 

9.22 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

 

 

9.23 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

 

 

9.24 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

 

 

9.25 现金价值 指保险合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。